Inscription Stage Joueurs & Gardiens

Formulaire d'inscription

    Informations Stagiaire

    * Champ obligatoire

    Civilité * :
    Nom du stagiaire * :
    Prénom du stagiaire * :
    Date de naissance (jj/mm/aaaa) * :
    Le stagiaire sera mineur à la date du stage.
    Le stagiaire sera majeur à la date du stage.
    Poste * :
    Club * :

    Oui, le stagiaire est déjà licencié et assuré dans un club Roller Sports affilié FFRS.

    Non, le stagiaire n'est pas licencié dans un club de Roller Sports affilié FFRS.*
    * Pour les non-licenciés FFRS, un supplément de 2€ par jour est à ajouter au montant de l'inscription pour la souscription d'une assurance journalière FFRS.

    Informations Responsable Légal

    * Champ obligatoire

    Lien avec le stagiaire * :
    Nom du responsable légal * :
    Prénom du responsable légal * :
    Téléphone * :
    E-mail * :

    Présence

    Présence :
    Lundi 24 Août 2026
    Mardi 25 Août 2026
    Mercredi 26 Août 2026
    Jeudi 27 Août 2026

    Tarif

    Participant

    Tarif par jour

    Formule Intégrale / 4 Jours

    Adhérent Club, Ententes et Sélections d'Athlète

    15€*

    50€*

    Non-Adhérent Club, Ententes et Sélections d'Athlète

    20€*

    70€*

    * Repas / Goûter / Collation non-compris.

    Mode de paiement * :
    . Espèces, dans une enveloppe avec nom et prénom du stagiaire
    . Virement bancaire, avec nom et prénom du stagiaire dans le motif du virement. RIB à télécharger ici : https://www.fossoyeurs.net/rib
    . Chèque, à l’ordre de « ASSG Roller Sports » avec nom et prénom du stagiaire au dos

    Retour du stagiaire à son domicile

    Le stagiaire doit attendre au gymnase pour être ramené à la fin de chaque journée de stage.

    Le stagiaire est autorisé à rentrer seul à son domicile à la fin de chaque journée de stage.

    Autorisations Parentales

    * Champ obligatoire

    J'autorise mon enfant à participer au stage Roller Hockey organisé par les Saint-Gratien Fossoyeurs / ASSG Roller Sports, aux dates et heures prévues. *

    J'autorise tout médecin à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention médicale et/ou chirurgicale en cas d'urgence et/ou à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l'état de santé de mon enfant. *

    Décharge de responsabilité

    * Champ obligatoire

    Je reconnais que les Saint-Gratien Fossoyeurs / ASSG Roller Sports déclinent toute responsabilité́ en cas de vol, bris ou perte des biens personnels des participants pendant le stage. Il incombe en conséquence à chaque participant, d’estimer la nécessité ou non de souscrire une assurance. *

    Note: Pour toute question ou correction de l'inscription, contactez-nous par email à stage@fossoyeurs.net