Informations Stagiaire

* : Champ obligatoire

Civilité* : ---MonsieurMadame

Nom du stagiaire* :

Prénom du stagiaire* :

Date de naissance (jj/mm/aaaa)* :

Poste* : Gardien

Club* :

Oui, le stagiaire est déjà licencié et assuré dans un club Roller Sports affilié FFRS.

Non, le stagiaire n'est pas licencié dans un club de Roller Sports affilié FFRS.*

* Pour les non-licenciés FFRS, un supplément de 2€ par jour est à ajouter au montant de l'inscription pour la souscription d'une assurance journalière FFRS.

Informations Responsable Légal

* : Champ obligatoire

Lien avec le stagiaire* : ---MèrePèreAutre

Nom du responsable légal* :

Prénom du responsable légal* :

Téléphone * :

E-mail* :

Présence & Inscription

Présence :
Samedi 4 Mars 2023

Mode de paiement* : ---VirementChèqueEspèces

Retour du stagiaire à son domicile

Le stagiaire doit attendre au gymnase pour être ramené à la fin de chaque journée de stage.

Le stagiaire est autorisé à rentrer seul à son domicile à la fin de chaque journée de stage.

Autorisations Parentales & Décharge de responsabilité

* : Champ obligatoire

J'autorise mon enfant à participer au stage Roller Hockey organisé par l’ASSG Roller Sport, aux dates et heures prévues.*

J'autorise tout médecin à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention médicale et/ou chirurgicale en cas d'urgence et/ou à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l'état de santé de mon enfant.*

Je reconnais que l’ASSG Roller Sports décline toute responsabilité́ en cas de vol, bris ou perte des biens personnels des participants pendant le stage. Il incombe en conséquence à chaque participant, d’estimer la nécessité de souscrire une assurance.*

Note: Pour toute question ou correction de l'inscription, contactez-nous par email à stage@fossoyeurs.net