Catégorie * : —Veuillez choisir une option—SeniorJeunesse

Pour les adultes, nous proposons 2 types de pratique :
- La pratique Roller Hockey en Compétition, avec plusieurs équipes disponibles selon le niveau de jeu
- l'apprentissage du Roller et du Roller Hockey, ainsi que le perfectionnement

Type de pratique * : —Veuillez choisir une option—CompétitionApprentissage & Perfectionnement

Pour les jeunes, nous proposons 2 types de pratique :
- La pratique Roller Hockey en Compétition, avec plusieurs équipes disponibles selon la catégorie d'âge
- l'apprentissage du Roller et du Roller Hockey, ainsi que le perfectionnement

Type de pratique * : —Veuillez choisir une option—Compétition - Né entre 2016 et 2008 inclusApprentissage & Perfectionnement - Né entre 2021 et 2017 inclus

Bienvenue chez les Fossoyeurs !

Bienvenue chez les Skeletoons !

Informations Adhérent

Civilité * : —Veuillez choisir une option—MonsieurMadame
Nom d'usage (en majuscule) * :
Nom de naissance (si différent) :
Prénom * :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) * :
Commune de naissance * :
Numéro de département de naissance * :
Pays de naissance * :
Nationalité * :
Adresse * :
Code postal * :
Ville * :
Téléphone * :
Email * :
(Cet email sera utilisé pour l'envoi de la confirmation d'inscription)

Contact en cas d'urgence

Merci d'indiquer au minimum 1 contact en cas d'urgence (accident, malaise, etc.)

Contact n°1

Lien avec l'adhérent : —Veuillez choisir une option—MèrePèreAutre
Nom * :
Prénom * :
Téléphone * :
Email :

Ajouter un 2nd contact d'urgence

Contact n°2

Lien avec l'adhérent : —Veuillez choisir une option—MèrePèreAutre
Nom * :
Prénom * :
Téléphone * :
Email :

Règlement intérieur Saint-Gratien Fossoyeurs / ASSG Roller Sports

 
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur Saint-Gratien Fossoyeurs / ASSG Roller Sports et m’engager à le respecter durant toute la période de mon adhésion.

Assurance

L’adhésion à l’assurance « Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n° 101 625 000 » proposée par la FFRS est inclue dans la cotisation. Les adhérents souhaitant souscrire aux garanties complémentaires « Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat n° 102 742 500 » proposées par la FFRS doivent effectuer les démarches eux-mêmes. Les informations sont disponibles sur le site ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rol’Skanet.

Je déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS.

Non, je ne souhaite pas souscrire aux garanties complémentaires proposées par la FFRS.

Oui, je souhaite souscrire aux garanties complémentaires proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur via le site internet de la FFRS.

Autorisations

Autorisation de soins

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à prendre (en cas d’urgence et d’impossibilité à joindre les contacts d’urgence) toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident survenant sur la personne de l’adhérent, y compris pour une éventuelle opération chirurgicale ou transfusion sanguine. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de l’adhésion prise pour l’adhérent ci-dessus nommé.

Droit à l’image

Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à capturer l’image de l’adhérent lors des entraînements, compétitions ou tout autre événement, et à l’utiliser sur ses supports de communication à des fins exclusives de promotion de ses activités et à but non commercial, et ce, sans contrepartie ni limitation de durée. J’autorise également les responsables de l’ASSG Roller Sports, la fédération ou ses ligues/comités, à insérer ma photo d’identité sur ma licence et à l’utiliser sur ses supports de communication à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales.

Autorisations parentales (pour les adhérents mineurs)

Oui, j’autorise l’enfant adhérent à pratiquer le Roller en compétition, sous réserve de spécification sur le certificat médical fourni.
Oui, j’autorise l’enfant adhérent à pratiquer le Roller en compétition dans une catégorie d’âge supérieure, sous réserve de spécification sur le certificat médical fourni.
Oui, j’autorise les responsables de l’ASSG Roller Sports ou les personnes qu’ils auront désignées à cet effet, à transporter l’enfant adhérent pour lui permettre de participer aux rencontres de son équipe. Cette autorisation est valable pour l’ensemble de la durée de validité de la licence prise pour l’enfant adhérent.

Cotisation

Cotisation

Cotisation

Cotisation

Le montant de la cotisation comprend la licence (assurance comprise) à la Fédération Française de Roller Sports (FFRS) et l’adhésion aux Saint-Gratien Fossoyeurs pour une saison sportive.

En cas de changement de club (mutation), merci de nous prévenir par email à adhesion@fossoyeurs.net car une majoration de 16€ peut être ajoutée à la licence par la FFRS.

Pour les virements bancaires, préciser le nom et le prénom de l’adhérent dans le motif du virement.
RIB ASSG Roller Sports

Pour les espèces, fournir dans une enveloppe avec le nom et le prénom de l’adhérent.

Pour les chèques, mettre à l’ordre de « ASSG Roller Sports » avec le nom et le prénom de l’adhérent au dos.

Pass'Sport

 
Je dispose d'un Pass'Sport, avec le code :

En cas de paiement en 3 fois, déduire le montant du Pass'Sport de l'échéance 1.

Attestation de cotisation

En cas de besoin d’une attestation de cotisation, merci de nous contacter par email à rollersports@assg.fr

Justificatif médical

Attestation médicale QS Sport

Télécharger le questionnaire QS Sport pour les majeurs
Télécharger le questionnaire QS Sport pour les mineurs

J'atteste que la réponse de l'adhérent est NON à toutes les questions du questionnaire QS Sport.

Certificat médical

Je dépose un certificat médical :
(Format PDF, JPG, JPEG ou PNG et 5mb maximum)

Informations médicales

Merchandising Roller Hockey

Le club lance cette saison une nouvelle gamme textile exclusive "Saint Gratien Fossoyeurs" en partenariat avec la marque Bauer.

Merchandising Roller Hockey

Validation de l'adhésion

Dès la validation de votre adhésion, vous recevrez un email de confirmation d'adhésion.
Si vous ne recevez pas votre email de confirmation d'adhésion, merci de vérifier dans vos "courriers indésirables" (spams).

En cas de problème pour valider votre adhésion, merci de nous contacter à adhesion@fossoyeurs.net