Fiche d’inscription Stages Jeunesse

Informations Enfant
* : Champ obligatoire

Nom de l'enfant* :

Prénom de l'enfant* :

Date de naissance (jj/mm/aaaa)* :

Sexe* :

Discipline* :

Poste* :

Club* :

 Oui, l'enfant est déjà licencié et assuré dans un club Roller Sports affilié FFRS.

 Non, l'enfant n'est pas licencié dans un club de Roller Sports affilié FFRS.*

* Un supplément de 1,60€ par jour est à ajouter au tarif d'inscription pour la souscription d’une assurance journalière FFRS.

Informations Responsable Légal
* : Champ obligatoire

Nom du responsable légal* :

Prénom du responsable légal* :

Lien avec l'enfant* :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Téléphone * :

E-mail* :

Inscription & Présence

Type d'inscription* :

Mode de paiement* :

Présence :
 Mercredi 26/12/18
 Jeudi 27/12/18
 Vendredi 28/12/18

Retour de l'enfant à son domicile

 Je viendrais chercher mon enfant au gymnase, à la fin de chaque journée de stage.

 J’autorise mon enfant à rentrer seul à la fin de chaque journée de stage.

Autorisations Parentales & Décharge de responsabilité
* : Champ obligatoire

J'autorise mon enfant à participer au stage Jeunesse Roller Hockey organisé par l’ASSG Roller Sport, aux dates et heures prévues.*

Je décharge l’ASSG Roller Sports, organisateur du stage Jeunesse Roller Hockey, de toute responsabilité́ concernant les blessures et dommages matériels ou corporels occasionnés ou subis par mon enfant, en cas de vol ou de perte de biens, ainsi que toute dégradation du site pouvant lui être imputées.*

Je renonce dès aujourd’hui à faire valoir toute revendication, de quelque nature qu’elle soit, et notamment en cas
d’accident, blessure, vol, dégâts sur les biens personnels ou autres, se produisant pendant le stage Jeunesse Roller Hockey, dans le cadre de la participation de mon enfant au stage.*

Je déclare avoir souscrit, à cet effet, une assurance « Responsabilité́ Civile », et « maladie/accident », garantissant mon enfant contre tous sinistres, de quelque nature qu’il soit, causé à mon enfant ou à des tiers de son fait, et que ce contrat d’assurance ne mentionne pas de clause contraire à ce qui a été́ précédemment déclaré.*

Je m'engage à faire renoncer mes assureurs à tout recours contre l’A.S.S.G. Roller Sports.*

J'autorise tout médecin à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention médicale et/ou chirurgicale en cas d'urgence et/ou à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l'état de santé de mon enfant.*

Je reconnais que l’ASSG Roller Sports décline toute responsabilité́ en cas de vol, bris ou perte des biens personnels des participants pendant le stage. Il incombe en conséquence à chaque participant, d’estimer la nécessité de souscrire une assurance.*

Sécurité reCAPTCHA
Cette étape permet de confirmer que vous êtes bien un utilisateur humain.
Merci de cocher la case "Je ne suis pas un robot" et de suivre les instructions.



Note: En cas de problème pour valider votre inscription Stage Jeunesse Roller Hockey, merci de nous contacter à jeunesse@fossoyeurs.net